1 统一各类人群的个人缴费城镇居民医保之所以对学生儿童、大学生实行与成年人不同的缴费标准，主要是考虑到过去中小学生参加的是低缴费高待遇的商业健康保险以及大学生实行不缴费的公费医疗，为减少改革阻力，在建立居民医保时将这两类人群单列出来，通过低缴费、高待遇以体现过去老制度形成的既得利益。但是这种政策，实际上相当于在居民中的某个特殊群体范围内实行筹资收入与待遇支付的平衡，不符合制度内所有居民团结互助、风险共担的社会保险原则，损害了一个统一的医疗保险制度的公平性。随着全民医保的实现、居民保险意识的增强，有必要尽快统一城镇居民的个人缴费。具体来说，可根据现有大学生、学生儿童、成年人三类人群的缴费差距，采用折中平均的办法设置一个统一的缴费标准。
2 个人以地区居民人均可支配收入为基数，按比例缴费 依据社会医疗保险缴费“量能原则”，居民个人应根据自身的支付能力来缴费。不过，城镇居民都是未就业人群，本身没有收入来源，其支付能力取决于家庭收入和家庭人口数。也就是说，真正能够反映居民支付能力的是家庭人均可支配收入。因此，应该选取居民家庭人均可支配收入作为缴费基数。但考虑到目前还没有科学、有效的手段获得每个家庭真实的可支配收入，可暂时用一个地区(社会平均的)居民人均可支配收入作为缴费基数，以当地人均可支配收入的一定比例来缴费。从具体操作层面看，可以将目前定额的个人缴费标准除以当地上年居民人均可支配收入，得出一个缴费比例(费率)，从而将定额缴费直接转换成按比例缴费。此后，维持费率不变，缴费基数则随可支配收入的自然增长而增长，这样就能形成稳定的居民个人缴费增长机制。当然，为了增加个人缴费所占比重，费率也可逐年有所提高，形成缴费基数、费率双增长的个人缴费增长机制。 另外，对于已经实现城乡居民医保制度统一的地区，还需考虑城乡居民收入标准的差异问题。统一制度如采用一制一档的，可根据城镇居民可支配收入和农村居民人均纯收入的加权平均数作为缴费基数，加权系数根据城乡居民人口构成比来确定(比如城镇居民人口比重大，则城镇居民人均可支配收入的权重也大一些);统一制度采用一制两档的，可分别按城镇居民人均可支配收入、农村居民人均纯收入作为两个档次的缴费基数(但费率相同)，供城乡居民选择。长远来看，当具备较为成熟的技术和管理手段、可以准确衡量每个家庭的真实收入水平时，再考虑用其家庭实际的人均可支配收入为居民个人的医保缴费基数。 3 总筹资水平的增长与GDP、合理医疗费用增长同步 确定居民医保的总筹资水平(个人缴费+财政补贴)，必须充分考虑医疗费用增长的因素，这样才能满足支付需要、实现基金收支平衡。当前，由于医改不到位，医疗费用增长中包含了相当大一部分不合理、浪费的部分，医疗保险的筹资增长应该满足的是合理医疗费用增长的支付需要，而不应该把不合理的部分也考虑在内。因此，居民医保总筹资水平增长应该与合理医疗费用增长同步。世界卫生组织认为，当卫生总费用占GDP的比重超过5%时，医疗费用增长应与GDP保持同步增长，以免影响经济和其他社会事业的发展。我国卫生总费用2011年就已超过GDP的5%，因此，医疗费用增长应与GDP保持同步增长，医疗保险总筹资水平的增长也应与GDP增长同步。 居民医保总筹资的测算，应该本着尊重历史、挤压浪费的原则来进行。一方面，承认已经发生的医疗费用的合理性，以往年实际发生的医疗费用为测算筹资水平的基础;另一方面，从现在开始将医疗费用增长控制在合理的范围内，按照与GDP增长率相同的医疗费用增长率来测算筹资水平。在明确上一年的实际医疗费用水平和当年的增长率后，结合居民医保的待遇政策(起付线、支付比例和封顶线)，就可以测算出当年的总筹资标准。再依据上年的居民人均可支配收入，就可以进一步测算出当年居民医保缴费的费率。当居民人均可支配收入增长与经济(GDP)增长同步时，居民医保总的缴费费率就是一个固定的值，可以保持不变。 2014年，居民医保人均筹资为409元，城镇居民人均可支配收入为28844元，以居民人均可支配收入为缴费基数，可测算出缴费费率为1.42%。如居民人均可支配收入、医疗费用的增长均与GDP增长同步，居民医保一直按照1.42%的费率来筹资，就可以基本保证基金的收支平衡和制度的可持续发展。 从实际情况来看，居民人均可支配收入的增幅往往高于GDP的增幅(2003-2013年，居民人均可支配收入年均增长12%，而GDP年均增长10%)。以居民人均可支配收入增长高于GDP增长为条件，继续假定医疗费用增长率与GDP增长率同步、医保的待遇政策不变，按照基金收支平衡的要求，所测算出的居民医保缴费费率将会从当前的1.42%逐步下降;如果保持费率不变，居民医保基金将会出现持续的结余状态。不过，医疗费用增长保持与GDP增长同步只是一个理想的情况。实际上，考虑到人口老龄化程度加深、医保待遇提高以及医疗服务滥用短期内不可能完全消除等因素，医疗费用增长超过GDP增长的趋势将会持续下去。考虑到上述因素，将居民医保总缴费费率确定在1.5%左右比较合适，基本可以保证较长一段时期内居民医保基金的支付安全。 至于总筹资的责任分担，在没有调整财政、个人筹资责任关系之前，可将个人的实际缴费额转化为按人均可支配收入的一定比例(费率)，此后个人费率保持不变，而财政将承担总缴费扣除个人缴费之后剩余部分的全部责任(补差)。 目前城镇居民医保筹资中，财政和个人分担比接近4∶1。如果现行主要以增加财政补贴来提高筹资水平的政策维持不变，财政补贴所占比重还会进一步加大。因此，必须对这种失衡的筹资责任关系进行调整。随着居民收入的增长，应该依据“量能原则”逐步提高个人缴费在总筹资中的比重。可参照目前职工医保缴费单位和个人的分担比(约为3∶1)，将居民医保分担比的调整目标也确定在3∶1。当然，实现这一目标还需要一个过渡期。可考虑用10年的时间，维持总费率不变，逐步调整，之后将这一分担比以及个人、财政各自的费率稳定下来。 改变居民医保筹资待遇失衡的状况，必须避免政治(把提高待遇当政绩)和(与新农合)制度竞争这些人为因素的影响。居民医保待遇政策设计应充分考虑筹资水平，要建立居民医保筹资待遇的平衡机制。当前，迫切需要各级政府尊重社会保险的客观规律，即根据筹资能力、通过科学测算、以收支平衡为原则来确定居民医保的待遇支付范围和水平。在扩大保障范围、提高待遇水平时，必须做好相应的支出预算，保证既有的筹资水平能够支撑增加待遇的支付需要，或者另行增加额外的筹资来承担新增待遇的支付责任。
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